治病主导思想
养生如治国，侧重培养正气，即阴阳气血等正气之生成、分配，需了解精神脏腑经络。
治病如打仗，侧重祛除邪气，即风热湿燥寒、痰饮、瘀血、食积等邪气之排出，所以还需关注邪气之出口--孔窍。
1、关于孔窍通道
人体通道有多种。前面介绍了气脉、血脉、三焦等通道。这些通道是人体内部能量、物质的传输通道。
除此之外，还要知道人体与外界的通道。这些通道称为孔窍。包括目、耳、鼻、舌、口、二阴、汗窍等。如内经生气通天论所说：“天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏十二节，皆通乎天气”。
目为肝窍。目窍通畅，能接收外界的光，人才能视物分辨颜色。耳为肾窍，耳窍通，能接收外界的声，人才能听声音。鼻窍通，则天气能入肺而成宗气，肺部的废气和痰能排出体外，人能感知气味。舌窍通，才能感知食物的味道。口窍通，人才能摄入饮食，呕出废物。二阴窍通，人才能正常大小便。汗窍通，人才能排出汗液。
五藏常内阅于上七窍也，故肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。五藏不和，则七窍不通；六府不和，则留为痈。
《灵枢·脉度》
孔窍的功能就是沟通内外。这种功能对人体有利有弊。其利在可从外界传入有益于人体的正气(能量、物质、信息)，并向外界排出有害于人体的废物邪气；其弊在可能从外界传入干扰平衡的邪气，或者向外界错误的排出人体正气。
这些孔窍大多有开合能力，该开则开，该合则合。比如汗窍在该出汗的时候打开，不出汗的时候闭合。二阴窍在需要大小便的时候打开，不需要的时候闭合。这些功能是否正常取决于孔窍部位的正邪关系。该孔窍阴阳气血等正气充足，邪气少，则功能正常。反之，正气虚或者邪气实，则功能失常。
孔窍的功能失常有两种情况，分别为闭和脱。闭是指通道常闭而不开，内外不通，外部正气无法入，内部邪气无法出。脱是其常开而不闭合，外部邪气易入，而内部的精华会流出。一般窍闭的原因多为邪气阻碍孔窍，窍脱的原因多为正气过虚不能约束通道，但正虚和邪实皆可造成闭、脱，所以还是要辨证分析。
开窍药气味芳香，性善走窜，多归心经，具有通关开窍、启闭醒神的作用，适用于邪陷窍闭之神昏，以及惊痫、中风等病出现的卒然昏厥之证。
《本草备要讲解-开窍药》
滑脱不禁的病证，主要有久病体虚，正气不固所致的自汗盗汗、久泻久痢、遗精、滑精、溲多遗尿及带下崩漏等证，如不及时收敛止涩，延耽日久，则耗气伤津，或损及精血，以致元气日损，故应及时以本类药治之，可防变生他证。
《本草备药讲解-收敛药》
闭与脱，大不同，开邪闭，续命雄，固气脱，参附功。
《医学三字经-中风第二》
下面举几个例子：
汗窍：比如在伤寒中提到了寒邪闭表证，即汗窍因寒气邪气的阻碍而闭。此时本应出汗排邪而不能，表现为无汗；卫气不能出汗窍卫护肌表表现为怕冷；卫气郁于皮下为肌表发热，此时用麻黄汤打开汗窍治疗。再如太阳中风证，因风邪干扰，使汗窍常开，津液流出为病汗，表现为发热、怕风、有汗，用桂枝汤补充肌表正气，发汗排出风邪治疗。
太阳伤寒是寒邪束表之证...寒性凝敛，表闭无汗，卫阳必郁，待阳气郁到一定程度才可见到发热，故伤寒之发热在后...
汗出则因卫阳被伤，卫外失司，风性疏泄，遂使营阴不能内守，因而外越所致。
《伤寒论讲解-2条》
前阴窍：前阴为小便排出通道。其通道闭而不开，表现为小便不通的癃闭证，原因多种，湿热邪气用五苓散、滋肾通关丸，瘀血邪气用抵挡汤等。若其通道开而不闭，表现为小便不禁的膀胱失约（约束）证，可用补中益气汤。
后阴窍：后阴即肛门，为大便排出通道。若燥屎结实，可导致腹部大满、大便不通，称为腑气闭阻，可用大承气汤。若此窍过虚，不能固涩，可有久利滑脱的情况，可用收敛固涩药。
孔窍之闭脱，原因可能为孔窍本身的问题，也可能是向孔窍提供阴阳气血的内部脏腑问题。五脏虚实失衡严重，可产生孔窍严重闭、脱的情况。因五脏藏神，所以脏窍闭脱多会有神志方面问题。特别是心为神主，若心窍闭脱，就会有昏迷现象。此类昏迷，可根据外在表现分辨脱证与闭症。
开窍药气味芳香，性善走窜，多归心经，具有通关开窍、启闭醒神的作用，适用于邪陷窍闭之神昏，以及惊痫、中风等病出现的卒然昏厥之证。
《本草备要讲解-开窍药》
如突然昏倒，不省人事，醒后出现偏瘫失语等证为“中脏腑”。其中有“闭”，“脱”之分，闭证属实，且有“阳闭”、“阴闭”之别。脱症属虚。
《中医内科学-中风》
脱证昏迷为气血过虚，表现为不能约束孔窍。口窍不受约束而口开；二阴窍不受约束而遗二便；汗窍开而出虚汗、冷汗；在手表现为撒手而非握拳；痰涎不受控而自出；气血不足而四肢厥冷、身体发凉，脉细弱或无。脱证昏迷的原因就是五脏虚弱，导致整体气血过虚，各个孔窍皆失去约束。传统上，此时偏阳虚的情况称为亡阳，治疗用参附汤，强力的促使精化阳、化气，恢复气血供应。偏阴虚的情况称为亡阴，用生脉散加减。后世李可老中医在参附汤基础上发明了破格救心汤，救治此类亡阳亡阴情况效果更好。
(破格救心汤)本方可挽垂绝之阳,救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危重急症,或大吐大泻,或吐妞便血,妇女血崩,或外感寒温,大汗不止,或久病气血耗伤殆尽·.....导致阴竭阳亡元气暴脱,心衰休克,生命垂危(一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭),症见冷汗淋漓,四肢冰冷,面色恍白或菱黄、灰败,唇、舌、指甲青紫,口鼻气冷,喘息抬肩,口开目闭,二便失禁,神识昏迷,气息奄奄,脉象沉微迟弱，一分钟 50 次以下,或散乱如丝,雀啄屋漏,或脉如潮涌壶沸,数急无伦,一分钟 120 ~ 240 次以上,以及代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症、现代医学放弃抢救的垂死病人,凡心跳未停.息尚存者,急投本方,1 小时起死回生,3 小时脱离险,一昼夜转危为安。
《李可老中医急危重症疑难病经验专辑-破格救心汤救治救治心衰实录》
闭证昏迷表现为孔窍闭塞。与脱证相比较，口窍闭为牙关紧咬(口噤)而非张口；前后二阴窍闭为二便闭塞而非遗二便；汗窍闭为无汗；在手表现为双手紧握而非撒手。导致闭证的邪气有多种，这里说一下典型的因痰邪阻碍孔窍而产生的热闭和寒闭。痰邪兼热邪称为热闭，表现为面赤气粗，发热，苔黄腻，脉滑弦数，治法以安宫牛黄丸为代表。痰邪兼寒邪称为寒闭，其表现无明显热像，苔白脉迟，治法以苏合香丸为代表。待闭窍打开后，再进行扶正祛邪的调理。
窍闭神昏之证，有热闭与寒闭的不同，因此，开窍有凉开温开之分。热闭由温邪热毒内陷心包所致，治宜清热开窍；寒闭由寒湿痰浊之邪蒙敝心窍所致，治宜温通开窍。无论凉开与温开，只适用于邪盛气实的“闭证”。如见口开目合，手撒遗尿，气微自汗，则为“脱证”，虽有神识昏糊，也不能使用本类方剂。
凉开方法...本章介绍有安宫牛黄丸、至宝丹。温开法，....代表方如苏合香丸。
《方剂讲解-开窍剂》
运使王公...手足麻木而痰多。余谓：公体本丰脾，又善饮啖，痰流经脉，宜撙节为妙。一日忽昏厥，遗尿口噤，手拳，痰声如锯，皆属危证。医者进参、附、熟地等药，煎成未服。余诊其脉洪大有力，面赤气喘，此乃痰火充实，诸窍皆闭，服参附立毙矣。以小续命汤去桂附，加生军一钱为末...三剂而有声，五剂而能言，然后以消痰养血之药调之，一月后步履如初。
《名医医案选读-4.20徐灵胎治中风案》
如果闭、脱的偏性很明显，即闭而不虚或脱而不实，那么需选择对应的方药，闭则祛邪，脱则扶正，不可用反。如果正虚邪实兼有，比如虽为热闭但兼脉虚，可用人参汤送服安宫牛黄丸，祛邪为主，辅以扶正；再如虽为脱证但亦兼痰邪闭窍，参附基础上也可加麝香，扶正为主，辅以祛邪（见破格救心汤组方）。
（安宫牛黄丸）脉虚者，人参汤下；脉实者，银花薄荷汤下；
《方剂讲解-安宫牛黄丸》
麝香，急救醒神要药，开中有补，对一切脑危象(痰厥昏迷)有斩关夺门、辟秽开窍之功。
《李可老中医急危重症疑难病经验专辑-破格救心汤救治心衰实录》
以上只是简略介绍，详细请参考本草、方剂的开窍章节，内科学的神昏、昏厥、中风等章节，李可老中医书籍的心衰章节。
孔窍的开合是人体最基本、最重要的功能之一。人体随着体质的下降，产生的气血在减少。但是气血再少，也要守住孔窍正常开合的底线。一旦出现昏迷的闭脱证，就证明该人的五脏正虚邪实已经非常严重，常是生死的分界线。所以平时就要注意扶正祛邪，稍有迹象的时候就要正确调理，不要等到孔窍已严重闭脱，才到处求医。有的脱证昏迷之所以能救，在于虽五脏阴阳气血衰竭，但精还有存量，还可用药刺激精转化阴阳气血。如果精已耗尽，再用药也无济于事。
四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；
《金匮要略讲解-脏腑经络先后病脉证第一》
孔窍的排邪功能对治病有重要作用。诸窍中，汗窍、口窍、二阴窍的排邪能力最强。虽理论上五脏可以分别通过对应的孔窍排邪，但实践中，五脏的邪气大多还是转到腑、表等部位，然后通过汗、吐、下排出。
2、治病基本原理
“治病如打仗，用药如用兵”。人之正气发源于五脏，通过经络等通道，由内而外传输到肌表、四肢等末端。人之邪气，无论是外邪侵袭还是内邪自生，皆需在正邪对抗后，由孔窍排出体外。以一个城市的保卫战争来比喻的话，大多时候正邪对抗于某些中间部位，战则表现激烈，息则表现平静。其最终结果要么正胜邪，正气推动邪气从孔窍排出，治愈而结束；要么邪胜正，五脏失守，死亡而结束。
中医治病要扶正祛邪，也就是壮大自己，消灭敌人。但要从战术和战略两个层面来理解扶正祛邪。所谓战术层面，就是对某个部位的虚实失衡进行补泻，相当于战争中一地的得失。所谓战略层面，就是全面考虑病证轻重进退，相当于战争中全面评估敌我的力量分配，进而选择防守与反击的先后次序，直至将敌人赶出城市。
战略方面是制定策略，其实施是由一个个战术层面的胜利连接起来的。一个合格中医，需要对治病中涉及的战略、战术皆通。不懂战术，遇到疾病不知所措，拿不出治法。不懂战略，则进退无据，治病时灵时不灵，甚至治小失大、伤人性命也很常见。
在教材课程中，口诀、方剂、本草主要是战术层面的内容，属于基本功，重点谈各种局部部位、某类虚实病性的诊断与治疗，极少谈及病证之间的变化问题。
伤寒、金匮是以治病为主的经典。其内容在战术、战略两方面都很精华。其中的战略方面在传统教学中的表达不是很清晰。而不搞清伤寒论的战略逻辑，在病证发生变化的时候很容易出错。一场城市战争在战略层面的基本流程应该是先巩固重要地点，比如政府大楼、发电厂、水厂等，将敌人赶到次要地点。然后再继续追击敌人，直到将敌人赶出城市为止。这个道理在伤寒论的实践就是讲三阴三阳的进退变化。重要地点就是三阴，即五脏加心包加阴经，为阴位。次要地点就是三阳，即六腑加阳经加肌表，为阳位。保护重要地点就是对阴位的失衡进行补泻，使其恢复平衡，并适当补阳增强五脏输出气血的能力，驱赶病邪到阳位。追击次要地点就是对阳位进行处理，使病邪再向外退。把敌人赶出城市，就是汗吐下等形式排出病邪。
3、汗吐下三法基本介绍
邪气的最终排出往往是以汗吐下的形式。伤寒中各种情况的处理最后多会归结到这三个功能，因此汗吐下是伤寒的索引，也是理解伤寒论的钥匙。
3.1、汗
汗在正常情况下，其功能是泻热。内经说“阳加于阴谓之汗”，就是肌表的热量偏多的时候，会逼迫津血从汗孔而出，从而达到出汗泻热的目的。汗不但能泻热，还能将各种邪气排出。所以当邪气在肌表附近的时候，汗就成为一种排邪的方式。
若想正常出汗，必须肌表的阴阳气血各要素皆充足，缺一不可，否则不能出正常汗。某个要素缺乏时，有其表现可供判断。不具备出汗条件而强制出汗，会产生各种不好的变证。此知识点涉及内容较多，以后另文详述。
鼻血：
有时鼻血被称为“红汗”，广义上也可以理解为汗的一种，也具有排邪的作用。
服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。[46]...
汗血同源，发汗可解营卫之邪，衄血亦可祛除营分之邪，所以伤寒因衄作解者，后世亦称“红汗”或“出大寒”。
《伤寒论讲解-46条》
3.2、吐
口、食道是饮食进入人体的通道。当邪气在人的上部的时候，这个通道可以用呕吐的形式来排邪。
宿食在上管者，当吐之。
《伤寒论讲解-辨可吐第十九》
3.3、下
下是指大小便。正常情况，食物消化后的残渣，以及身体代谢后的废物、废水都是从大小便而出的。当人体有邪气，正气推动邪气排出到腑器，常通过大小便排出。大小便排邪时，可能有大便干燥、稀溏、下血等等异常。
三种方式以大小便为最常见的排邪方式。肌表之邪可从汗走。上焦邪可从吐走，也可引至下部从下走。其它部位的邪气大部分从大小便走。
比较健康的人，当邪气处于阳位时，人体能通过这三种方式自行将其排出。如果邪气在阳位而未能自行排出，就需要外力的帮助。帮助邪气从阳位排出的方法，中医称为汗法、吐法、下法，就是用药物或者其他方法来进行发汗、催吐或者促使排出大小便的治疗。
三种排邪方式在排出邪气的同时也要消耗人体的正气。三种方式都有津液的流出，因此都会耗阴。排出过程需要消耗能量，所以也会耗阳。这种阴阳的消耗对于人体是一种负担，为负面作用。当五脏不虚的时候，可以承受适度的汗吐下，而过度的汗吐下可能会让五脏变虚。五脏原本就虚的时候，汗吐下会让五脏虚上加虚。因此当需要使用三种方法排邪的时候，需要考虑其带来的利弊问题。利为排邪，弊为伤正，利大于弊才能使用。
以上为汗吐下的基本情况，下面详细说明：
4、治法汗吐下的应用原则
4.1、标准适用情况
首先，三法的标准使用情况是五脏正气不虚，正邪僵持于阳位。此时最适宜用三法排邪。形成这种格局的情况又有两种，分别是邪气外来和邪气内来。
邪气外来
邪气外来最典型的就是外感风寒，风寒袭表，由表入太阳经，适用汗法。由表入阳明经或太阳经传入阳明经，也可酌情使用汗法。
太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。[12]...
温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除
《伤寒论-12条》
太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。...
太阳病，项背强几几，无汗恶风者，属葛根汤证。...
脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，可发其汗，宜麻黄汤。...
阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。[234]...
阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。[235]...
《伤寒论讲解》
其它比如误食不干净的食物，或者痰阻塞上焦胸膈，可用催吐法，也属此列。
病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。[166]...
确属痰涎实邪阻塞胸膈...以促其吐。得吐乃止，不可多服。
《伤寒论讲解-166条》
邪气入腑，可用下法。
二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而讝语者，下之则愈，宜大承气汤。...
燥热壅于肠胃，阳明腑实已成，理应峻下热实
《伤寒论讲解-220条》
邪气循太阳经入膀胱腑，可导致膀胱热结，表现为精神不宁静（如狂）。郁热逼迫血液，可出现下部出血，尿血、便血等情况。郁热随血而出，则可愈。
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。后云，解外宜桂枝汤。[106]...
但血热初结，瘀未成形，或有热迫血行，而见下部出血，或尿血，或便血，或阴道下血。出血后，邪有出路，热随血泄，犹可自愈，这和伤寒表实自衄作解的机理相近。但此之下血后，当以精神安定，热退脉静为准。
《伤寒论讲解-106条》
以上为五脏不虚，气血较足，某种邪气由外入侵，到达阳位的不同位置后的对待方式。这里的阳位主要指太阳、阳明部位，少阳部位比较特殊，在下面讲。
邪气内来
邪气内来是指五脏邪气被正气抵抗后，由里部外出于腑或者肌表、阳经。比如伤寒278条，太阴病，太阴脾正气充实后，正邪相争剧烈，暴发心烦，一天拉十几次肚子，之后就好了。这是正气胜邪气，将腐秽之物通过肠道排出的现象。
伤寒...系在太阴。...至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。[278]
《伤寒论讲解-278条》
还有伤寒293条，少阴病正气恢复，使邪气由少阴排出到膀胱，一身手足尽热，还可能出现小便下血的情况。对比106条的太阳蓄血证。两者虽都为膀胱蓄血证，但一为外邪由太阳经入腑，一为少阴病由里出外。
少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。 [293]
《伤寒论讲解-293条》
伤寒307条，在厥阴篇提到“呕而发热”的少阳证，意思也是指厥阴正气恢复，驱逐邪气外出到少阳。少阳病虽然不直接使用汗吐下法，但是应用和法治疗后，邪气也可能转到太阳或阳明，最后以汗下结束。
小结：
无论邪由外来还是由内来，只要处于五脏正气不虚，正邪交锋于阳位的情况，就可以比较放心的使用对应的汗吐下排邪之法，而不必担心损耗阴阳正气的问题。
当然，此时也要注意中病即止，不可过度。否则，即便五脏不虚，汗吐下过度也会耗阴耗阳，使五脏变虚。诸如此类该用汗吐下法而未能正确使用的情况，也有很多内容，以后另文再述。
未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令欬而不即欬者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚，故如此。...
太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身𥆧动，振振欲擗地⑴者，真武汤⑵主之。[82]
《伤寒论-75条、82条》
阳位包含肌表、三阳经、三阳腑等部位。这些部位之间也有轻重之分，其受不同邪气表现、治法各异。
再有，三法排邪一定要在邪气到达边界的时候才能考虑使用，否则不但无用，而且徒伤正气。
4.2、三种方法不可互相替代
互相替代是指该用汗法却用了下法，该用吐法却用了下法等等。三法应按照让病邪就近而出的原则来使用。邪在上用吐法，在表用汗法，在下用下法。如果错用，会产生各种混乱。
该汗误下、该吐误下
比如病在表，本该用汗法，却错用下法，则不但不能解除表邪，反而因下法导致里部气虚，使表邪攻入里部，变得严重。
入里又分入脏还是入腑，入脏严重，入腑相对轻。
入腑：
入腑有多种去处。比如131条，肌表之热随邪入里，进入上焦的胸膈部，与原有的水邪结合，形成水热结于胸膈上下的结胸证。
病发于阳，而反下之，热入因作结胸...
《伤寒论-131条》
入脏：
入脏也有多种可能。比如91条，肌表伤寒，本应用汗法，反而用了下法。下法导致里虚，如果伤了肾阳，则肾之元气热量不能足够的供给脾胃，造成脾虚。脾之正气虚，则邪气可侵入。脾胃受伤，不能完全消化食物，则出现不停的拉肚子的情况，且拉出的大便包含未消化食物，称为完谷不化。
伤寒，医下之，续得下利，清谷不止...
《伤寒论-91条》
本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之⑴。大实痛者，桂枝加大黄汤主之⑵。[279]
同样，邪在上本该用吐法，如果误用下法，也是不能排出邪气，反而产生其它变化。
病欲吐者，不可下。
《伤寒论-辨不可下病脉证并治第二十》
以上的道理看似简单，但是实际应用中，遇到不典型的情况是很难辨别的。比如第56条，外感伤寒后，有6、7日不大便，兼有头痛、发热。此时头痛是肠胃燥热上攻还是太阳伤寒表证呢？如果没有注意到小便是否发黄的情况，就可能判断错误。如为肠胃之热上攻，应有小便发黄的症状，就该用清热法和下法。此人小便清，说明不是里热，而是太阳表证，应该用汗法。由此可见，稍不注意，就可能错用。
伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者。知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。[56]
《伤寒论-56条》
伤寒中多处提到肌表之邪该用汗法，却误用下法，导致里部气血虚，引邪入里的情况。此原则推而广之，可知邪应通过孔窍外排，不应内引。正邪争于肌表，任何导致里部正气虚的治法（中医寒凉泻下药、西医消炎药），都可能引邪至里，导致病情由轻转重。
该下误汗
如伤寒128条，肠胃燥热，大便干燥，本该用下法。此时肌表无邪，不该用汗法。若误用汗法，因汗法可伤阴阳，伤津液后可导致里部更加燥热，时间长燥热扰心神可产生说胡话的现象。
伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则讝语。[218]...
邪气在里，不当汗而汗，以致津液外泄，肠胃得不到津液滋润而“大便为难”，从而形成“表虚里实”的证候。日久津液益耗，里热愈炽，燥气更甚，浊气上扰于心，必见“谵语”。
《伤寒论讲解-218条》
该汗误吐
正邪相争于肌表的时候，该用汗法，若用吐法，也是错误的。但是因正邪相争于肌表时，人体处于偏阳状态，即气血分布偏外、偏上。此时吐法虽为错用，但毕竟与汗法调动气血的趋势是一致的，所以称为小逆。比较而言，前面该汗误下，使里部气虚，气血内行，引邪入里，较大程度的改变了人体的正邪格局，称为大逆。
太阳病...一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。[120]
《伤寒论-120条》
脉浮大，应发汗，医反下之，此为大逆也。
《伤寒论-辨不可下病脉证并治第二十》
4.3、阴位不虚，阳位多处同时有邪气，应遵循次序
如果肌表和腑同时有邪气，一般应遵循先汗后下的原则。同样是因为如果先下，里气虚，表邪会攻入。先汗后下则没有这个弊端。这是“实人伤寒发其汗”的原则，伤寒论中多处提到。
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外未解者，尚未可攻，当先解其外，属桂枝汤证。
《106条》
太阳病，下之微喘者，表未解也，宜桂枝加厚朴杏子汤。
本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆...
表证兼里实，当先表后里，先汗后下，这是一般原则。后人归纳这一原则为“实人伤寒发其汗”。
《伤寒论讲解-90条》
太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚...
《伤寒论-93条》
伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。[56]
诸外实者，不可下。下之则发微热，亡脉厥者，当齐握热。
《伤寒论讲解-辨不可下病脉证并治》
但也有特殊情况，如果肌表的邪气较轻，里部的邪气较重。里部邪实证比较紧急，也可以先下。此时肌表邪气轻，不太担心表部邪气入里的问题。先解决紧急的腑证后，再视情况解决表部邪气。
...本先下之，而反汗之，为逆。若先下之，治不为逆。[90]...
表里同病，若表证轻且缓，里证重且急，则当先攻里。如反先发汗，则属误治，也易发生变证。
《伤寒论讲解-90条》
4.4、阴位虚而阳位有邪气
还有一种重要情况是阴位五脏虚弱，阳位有邪气。此时若用三法排邪则伤五脏正气，会导致五脏虚上加虚。不排邪病又不除。这就需要权衡排邪法带来的利弊。
通常来说，这种情况需要先扶正后排邪，即先补五脏之虚，待五脏正气足后，会排邪到阳位。此时可能会出现自发的汗、吐、下而自愈，不自愈再在阳位用排邪法。这是“虚人外感建其中”的原则。
正确治疗
伤寒中提到的正确治疗方法，如91条，病人下利清谷不止同时伴有身体疼痛。下利清谷就是拉肚子，拉出不消化的食物，这表明脾胃虚寒，不能消化饮食。身体疼痛代表肌表部位有邪气。此时正确的治疗顺序是先用四逆汤解决里部虚寒，待大便正常后，再用桂枝汤解决表部邪气。
伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。[91]
《伤寒论讲解-91条》
下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤；攻寒宜桂枝汤。[372]...
腹胀满若与下利并见，则多属虚证。今下利，腹胀满，是因脾肾阳虚，腐熟运化无权，则其下利必为完谷不化。“身体疼痛”，说明表证未解。
《伤寒论讲解-372条》
错误治疗
虚证误汗
例如伤寒论38条大青龙汤的使用。大青龙发汗力大，对身体损耗极大。如果有脉微弱等阴证，特别是少阴心肾的阴证，用大青龙发汗容易虚上加虚。服后可能出现四肢厥冷，筋肉颤动等阴证加重的情况。
太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，可与大青龙汤发之。
再如伤寒论284、294条，少阴病之人，若手足厥冷无汗，不可强行发汗，如强用火攻的方法发其汗，则燥热伤津液，出现小便难、说胡话、孔窍出血等等变证。
少阴病，欬而下利。讝语者，被火气劫故也；小便必难，以强责少阴汗也。 [284]
少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。 [294]
虚证误下
同样，五脏虚也要慎用下法。《伤寒论》中大量条文谈及虚人误下，导致各种变证，比如下利不止、不能食、胁下痛、大渴、胸下硬结等等。
得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温⑴。医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕⑶。[98]
...本条论述表证兼里虚，误下之后，导致中虚饮停而类似少阳之证(小柴胡汤的禁忌证)。
《伤寒论讲解-98条》
诸虚者，不可下。下之则大渴，求水者易愈，恶水者剧。
《伤寒论-辨不可下》
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。[273]
《伤寒论讲解-273条》
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。 [286]
厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止⑵。[326]
《伤寒论讲解-326条》
例外情况
但也有例外情况，从邪气排出角度看，因五脏之邪以阳位为排出通道，如果阳位不通，影响五脏之排邪，那么泻阳位之邪就有利于五脏正气的恢复。此时就应该先排阳位之邪，少阴三急下就属此种情况。
少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。[321]...
少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。[320]...
少阴病，六七日，腹满不大便者，急下之，宜大承气汤。[322]...
少阴三急下证，是少阴阴虚，邪从热化。复传阳明，燥热内盛，病势危重，大有阴亡水竭之势，亦必釜底抽薪以存阴液。...
辨为少阴病，就是以阴阳、气血、水火的不足为前提。因此，在治疗过程中，既要看到邪气，也要顾及到正气，祛邪不伤正，扶正不碍邪。三急下证，祛邪是手段，护正是目的。所采取急下的治疗方法，必须是以里实热证为根据。
《伤寒论讲解-322条》
概括说就是五脏病证，以虚为主要矛盾的时候就要补虚为先，以邪气无法排出为主要矛盾的时候就要泻腑为先。要仔细权衡扶正与祛邪两者的利弊，酌情选择。
按：少阴病以虚为主，按理不应用下法，以免虚上加虚。对于伤寒的少阴三急下条目，在我们教材中有两处讲解，一为刘渡舟刘老的伤寒论相关条文部分，一为郭仲夫郭老的黄帝内经相关部分。两者有一定区别。刘老之意为少阴病和阳明病同时存在，当阳明邪热耗阴危急时，需先解除邪热的影响。郭老的意思是此为少阴正气足，使邪气由阴转阳，成为阳明腑实证。我个人觉得刘老所述更合理一些。从急下二字看，此时情况是比较紧急的，应是少阴虚证比较严重，病情比较危急。如果是正气排邪外出，那么下法的使用应该没有那么紧急。
举个例子来帮助理解此类情况。五脏就像楼房的五个主要柱子，任何一个都不能断，断则会造成房间坍塌。当这五根柱子要断的时候，必须赶快加固，即为扶正。但如果发现有坏人在砍柱子，那么就应该先制止其行为。制止坏人为祛邪，此时祛邪就是扶正。保持五个柱子稳固是最终目的，但是具体手段却不一定是扶正，有可能是祛邪，需视情况而定。
5、汗窍、口窍、二阴窍的异常表现
前面介绍了汗吐下法的应用原则，就是营造出阳证的状态，然后利用这三种排邪功能，排出人体邪气，以达到治愈疾病的目的。这种情况，通常汗吐下的现象出现一次就可排出邪气治愈疾病，即使未痊愈至少会明显减轻症状。
但有很多的异常的汗吐下是内部功能失常所带来的外部表现，而非正气胜出的排邪行为。此时如果内部功能失常未解决，则汗吐下的异常就会持续，而非像上述出现一次即减轻。此类情况非常多，这里做一定程度的梳理。
5.1、内热导致的持续汗出
阳明热证，里热过实，则外传肌表，导致肌表持续汗出。这种汗出，如果内热不消，则汗出连绵不绝。
问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。[182]...
阳明里热外蒸，外证必见身热势盛而蒸蒸然。...由于里热炽盛，向外发越，迫使津液外泄则见“汗自出”，其汗连绵不断，所谓“阳明病，法多汗”即是。
《伤寒论讲解-182条》
5.2、阴证虚寒导致的吐、下异常
太阴脾虚寒，不能运化水液，则水液下走阴窍，表现为持续的拉肚子。脾虚寒不除，则越拉越重，而非排出后减轻。伴随症状为吃不下饭，腹部胀满不时疼痛，呕吐。
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛⑴。若下之，必胸下结鞕⑵。[273]
《伤寒论讲解-273条》
少阴肾虚寒，则不能过滤并蒸腾水液上升，水液下趋而下利。肾虚寒不除，则下利不止。伴随症状为欲吐不吐、渴、心烦、但欲寐、小便色白。
少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也⑶。[282]
《伤寒论讲解-282条》
干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。〔378〕...
厥阴肝脉，挟胃属肝，与督脉会于巅顶。厥阴肝经受寒邪侵袭，下焦浊阴之气上逆犯胃，胃寒气逆，水饮不化，因此证见“干呕，吐涎沫”。所谓吐涎沫，即口中频频吐出清涎冷沫，或如蛋清，或如白沫，或如清水。寒邪循厥阴肝经上逆，故见头痛，其特点以头顶部疼痛为重。治疗以吴茱萸汤暖肝温胃，降浊以散水邪。
5.3、虚脱类的异常
前述，人体五脏病证，产生气血不足，导致孔窍脱而汗出。这种汗非正常排邪之汗。阴证时，五脏传输于肌表的气血不足，是难以出正常汗的，即“阴证不得有汗”。所以阴证一旦出汗，要考虑是否为脱证的病汗。
病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。[283]
《伤寒论讲解-283条》
5.4、肌表营卫不和的异常汗
肌表营卫不和，出现异常的汗。桂枝汤调和营卫，先其时发汗则愈。
病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，属桂枝汤证。...
病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，属桂枝汤证。
5.5、小结
这类情况非常多，以上只是举例，以后有时间会再增加一些例子，或者另开一章专门探讨。大家重点要理解排邪的汗吐下与功能失常的汗吐下的区别。要明白单独看汗吐下，不能确定是正常的排邪还是功能失常的表现，需结合其他诊断信息判断。如伤寒287条，少阴病，原本脉紧代表有寒邪。此时出现拉肚子的情况，到底是阴证虚脱还是正气恢复排邪呢？通过四诊，发现脉紧现象消失，手足厥冷变为手足温暖，依此判断为是正气恢复自愈的情况。由此看出四诊合参的重要性。
少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦下利，必自愈。 [287]
《伤寒论讲解-287条》
通常正胜邪的排邪现象多为一次性或者次数较少，且排后病情好转甚至痊愈。而功能失常出现的汗吐下多为排后不好甚至越来越重。
6、三种排邪功能的时间特点
汗吐下三种功能虽都能排邪，但也有一些区别。最正常的排邪渠道还是大小便，一般的湿气、痰饮，经过治疗后，大多从大小便排出。
但是整体来讲，人分上下和内外。
当身体气血处于偏阳性状态，例如春夏养阳的时候，人的气血会偏表多一些，偏上一些。这个时候，邪气倾向于从外部皮肤走，或者从上走，也就是汗吐。我们伤寒里，说春夏宜汗宜吐，因为春夏的时候人的整体趋势是外侧天和上部天气血偏多，邪容易从汗窍、口窍出。
大法，春宜吐。
《伤寒论-辨可吐第十九》
大法，春夏宜发汗。
《伤寒论-辨可发汗病脉证并治第十六》
秋冬的时候，处于养阴状态，气血偏内偏下，邪气容易被送到二阴窍附近，所以下法比较多。
大法，秋宜下。
《伤寒论-辨可下病脉证并治第二十一》
排邪的部位与气血的波动有关。但这个道理不要教条，总归还是邪气就近而出。理论上也可以出现春夏用下法，秋冬用汗吐的情况。最终还是依据人体正邪关系，即邪气被正气送到什么位置而定，这是大原则。
7、少阳和法的特殊性
三阳之中的少阳比较特殊，需要单独讲一下。少阳部位含胆、三焦及两者经络，属三阳之一，应为阳位。但是因其从正邪相争的角度看，为由阳入阴的中间位置。邪气能攻至少阳，虽还不到阴位，但说明正气之抵抗已经较弱了。伤寒97条说“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，意思是若气血相对较弱，则邪气可攻入更深的地方，到达少阳经。少阳经走胸胁部位，所以正邪相争于胁下。
血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之 。[97]
《伤寒论讲解-97条》
本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。[266]
《伤寒论-266条》
因此，少阳病证即不是正邪相争剧烈的纯阳证，也不是无力抗邪的纯阴证，所以被称为半表半里。伤寒148条又对此进行解释。人有手足冷，恶寒而无热，脉细或沉，口不欲食的症状，这些症状看起来非常像阴证。阴证因气血不足，肌表部得不到足够气血供养，不易出正常的汗，称为“阴不得有汗”。但该人却有头汗症状，有头汗即说明气血能够送至肌表，所以可知非纯粹的阴证。只出头汗而身上不出汗，这是少阳经气不通畅，使气血传输有所障碍的原因，而非纯粹的阴证气血不足。这时可用小柴胡汤疏通少阳经气治疗。
至于大便硬，伤寒称为“结”，其原因可能为阳证燥热过多的阳结，也可能为阴证津液供给不足的阴结，单纯凭此症状不足以辨证。148条的大便硬为少阳证状态下产生的，命名为阳微结。
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。[148]
《伤寒论讲解-148条》
问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反鞕。名曰阴结也，期十四日当剧。
《伤寒论-辨脉法-单元1》
按：少阳的半表半里是指正邪力量的对比，并非是在空间位置上的半表半里。不同经络正气力度不同。整体正气较足时，邪气只能攻入太阳经。正气稍弱则邪气依次攻入阳明、少阳。正气再弱则邪气攻入三阴。有的中医认为少阳经络行于身侧，并非外部肌表与内在脏腑之间的半表半里，以此认为伤寒论与经络无关，进而认为伤寒与内经无关。这些说法是值得商催的。
每一脏腑、组织、器官的病变都不是孤立的存在。每一局部的病变都会影响于整体，而整体病变又可反映于某一局部，即某一局部病变可能是整体病变的一部分。
《中医药学概论-整体观》
从治法来讲，因少阳的腑器胆、三焦不像肠胃、膀胱与二阴窍的大小便直接相连，所以下法不能直接治其腑病。胆经不像太阳经与肌表功能关系密切，所以汗法不能直接治其经病。因此单纯少阳病证，既不用治疗阳证的汗下吐法，也不用治疗阴证的温法、补法。其治法称为和法，用小柴胡汤，意思是和解。
伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳⑴。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸⑵。[265]
若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病⑴，知犯何逆，以法治之。[267]...
少阳病在半表半里，治疗宜和解之法。汗、吐、下、温针均为治禁之例。误用了吐、下、发汗及温针等法，则必损伤正气，因而出现了"谵语"之证，“此为坏病”，为仲景自注之句，指出已非少阳之证。
和法的本质还是对少阳部位扶正祛邪，增强少阳经、腑正气，使邪气向更容易排邪而出的太阳、阳明传变。传至太阳、阳明后，有可能自发出现汗、下等排邪现象而自愈，不能自愈则再通过相应的治法治疗。
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。...
《伤寒论讲解-149条》
服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之 。[97]
《伤寒论讲解-97条》
如果单纯少阳病强用汗吐下法，所犯忌讳如前所述，属于邪气未全部到达边界，汗下不能解除少阳之邪，反而徒伤正气，产生其它变化。例如265条，少阳发汗，伤胃之津液，使胃阴虚燥热，燥热影响心神而烦。再如264条的少阳用吐下法，产生心惊悸的现象。
少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。[264]...
伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。[265]
《伤寒论讲解-264、265条》
如果少阳和太阳同时得病，也不能用汗法。如142条，汗法虽然可解太阳之邪，但是不能解少阳之邪，消耗阴阳，使少阳之邪更重，引发胃热而说胡话的情况。
太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则讝语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。[142]
《伤寒论讲解-142条》
再有，前述治疗阳位之病要消耗阴位提供的气血。少阳虽有特殊性，但其毕竟属于阳位。如果少阳病与五脏三阴病同时出现，还是以阴位病为主，此时若单独使用了少阳和法，也有耗阴的问题。
如98条，太阳、少阳部位皆有邪气，如果没有阴证，则用小柴胡汤比较合适。但是其还有脉迟、弱，不能食，阴黄、小便难等阴证，代表还有太阴脾湿寒的病证，此时若还用小柴胡，则会使太阴湿寒加重，出现大便下重，摄入饭食则呃逆的脾胃衰败重症。
得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。[98]...
此证颇似少阳，而实为太阴，当用温中利饮除湿之法治之为宜。若误作少阳病而投以小柴胡汤，则柴、芩苦寒更伤太阴；参、草之甘则愈助水湿，就可能造成中气下陷，湿邪凝滞而出现大便时的“下重”之证。
《伤寒论讲解-98条》
再如教材在96条的注解中谈到，小柴胡汤会消耗肝阴。如果肝肾有虚证，应先解决后再用，或者与补肝肾的方剂同用。
不重用柴胡，则不足以解邪热，利疏机，对于一般体质的人，不会发生劫肝阴之弊。而对素体肝肾阴亏者，则当斟酌使用，或适当配以顾护肝阴之药。
《伤寒论讲解-96条》
但温病耳聋，多系热盛伤阴，所以不能用升散之剂耗其阴津，以避免出现下竭上厥的危侯。此与前条“温病误表”性质相似，因此原文谓“温病耳聋”病系少阴，与柴胡汤者必死。
《温病条辨讲解-下焦-风温 温热 温疫 温毒 冬温》
以上为原理，在实际应用中，因少阳内连阴、外连阳，采用多处同治的方法，应用还是非常广泛的。
凡邪在肌表，或表邪全已入里，就不宜使用本类方剂，因病邪在表，误服和解剂则可引邪入里。
脏腑虚极，气血不足之寒热，不宜使用和解剂，恐延误病情。
《方剂讲解-和解剂》
8、总结
本章介绍治病过程中，阴证与阳证的转变，以及最终从孔窍汗吐下排邪的道理。理解这个道理，再读教材的《伤寒论讲解》，从最开始的太阳病一路读到厥阴病，基本可以掌握脉络、前后呼应。所以本章可以算是学习伤寒论的一篇前置文章。
打仗必须有国力后勤的支撑。在伤寒论中，阳位的正邪相争，必须以阴位无病能够提供后勤为前提。而阴位五脏之间的功能是互相配合，共同进退的。如果理解了人体运行机制，这些都是不言而喻的道理。伤寒论是讲解伤寒病具体治法的，其默认读者知道这些基本道理。比如第一条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，其中只谈脉浮，隐含意思即为脉不细、不微弱，也就是没有阴证，可以考虑使用汗法。如果不学习基本理论，上来就是学伤寒，有汗桂枝汤、无汗麻黄汤等等。这种学法，会让学习者一下子陷入到无边无际的细节当中，需要很多年的学习实践才能跳出来，整体的看待战场。
李可老中医在论及破格救心汤救治心衰的实践时，谦虚的说自己曾经只见局部，不见整体，导致治疗心衰危病生死参半10年之久。实际上，这不是他一个人的问题，是整个中医界教育的问题。虽然中医前辈们非常重视整体观，在教材中反复提及，但是因未能在前期就讲清楚整体与局部的关系，使学习者理解过于困难。虽学习者众多，但悟透成才者极少。李老最后能够突破这个障碍，并能发明出破格救心汤，造就“中医ICU”的美名，已属奇才！
由于个人学识浅薄，思路狭窄，只见局部，不见整体。但着眼于“心衰”一端，而忽视了垂死病人全身衰竭的全局—五脏六腑阴阳气血的散失，故本方的治愈率停滞在生死参半的水平，约 10 年之久。
《李可老中医急危重症疑难病经验专辑-破格救心汤救治心衰实录》
希望光明中医网校的学习者能够吸收这些经验教训，从一开始就能具备辨证论治和整体观的观念。在学习教材某一部分的时候，能够知道这部分内容在中医整体架构中的处于哪个位置。学习本草方剂的某药某方的时候，能明白自己在学习战术知识；在学习伤寒的时候，不只知道方症对应，还能明白其中表达的战略知识；学习内外妇儿某病的时候，能明白一病有多种原因，对应多个证，一证也对应多病，且治疗过程中病证会发生轻重进退的变化；学习四诊的时候，能明白收集外在表现是为了判断内在正邪状态。经过这种系统学习，再加实践，那么无论是行医治病还是保护家人，都会游刃有余了。